Ατοπική δερματίτιδα
Ανήκει στις ενδογενείς δερματίτιδες και είναι μια οξεία, υποξεία ή χρόνια κνησμώδης, φλεγμονώδης δερματοπάθεια με υποτροπιάζουσα πορεία που συνήθως πρωτοεμφανίζεται στην παιδική ηλικία και χαρακτηρίζεται από περιόδους ύφεσης και περιόδους έξαρσης.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Το μυστήριο που περιβάλλει την αιτιολογία της ατοπικής δερματίτιδας αποτελεί σήμερα ένα από τα πιο σοβαρά σημεία στην κατανόηση της αιτιολογίας των δερματοπαθειών. Περισσότερο φαίνεται να είναι μια ανοσολογική ανωμαλία που προκύπτει μετά από έκθεση του ατόμου σε αλλεργιογόνα (τροφές, εισπνεόμενες ουσίες)
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Παράγοντες που μπορεί να οδηγήσουν στην έναρξη ή στην έξαρση προϋπάρχουσας ατοπικής δερματίτιδας είναι οι εξής:
• Τροφές
Τα συνήθη τροφικά αλλεργιογόνα που ενοχοποιούνται στην ατοπικήδερματίτιδα είναι τα ακόλουθα:
- Γάλα
- Ασπράδια αυγών
- Φυστίκια
- Ξηροί καρποί
- Ψάρια
- Θαλασσινά
- Σιτάρι
Τα σημαντικότερα αεροαλλεργιογόνα στην ατοπία είναι τα ακόλουθα:
- Σκόνη του σπιτιού
- Ακάρι σκόνης σπιτιού
- Γύρη (δένδρων, γρασιδιού, αγριόχορτων)
- Χνούδι ζώων (γάτα, σκύλος)
- Μούχλα
• Μικροβιακοί παράγοντες
• Ψυχικό στρες
Λόγω της νόσου ή ανεξάρτητα αυτής αποτελεί παράγοντα που συμβάλλει στις παροξύνσεις της νόσου.
• Σαπούνια, αρώματα και καλλυντικά
Τα σαπούνια, τα αρώματα, τα καλλυντικά αλλά ακόμα και τα παρατεταμένα ζεστά λουτρά μπορούν να επιβαρύνουν την ατοπική δερματίτιδα.
Άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες
Η αφυδάτωση του δέρματος, η οποία δημιουργείται από το συχνό πλύσιμο των χεριών και του σώματος, πρέπει να θεωρείται σημαντικός επιβαρυντικός παράγοντας. Εξίσου σημαντικές είναι και οι λοιμώξεις από Staphylococcus aureus, Ορμονικοί παράγοντες όπως η κύηση, η έμμηνος ρύση και οι παθήσεις του θυρεοειδή ,μπορούν να επιβαρύνουν την ατοπική δερματίτιδα.
Επίσης, η εποχή παίζει σημαντικό ρόλο αφού στα εύκρατα κλίματα η ατοπική δερματίτιδα συνήθως βελτιώνεται το καλοκαίρι, ενώ επιδεινώνεται το χειμώνα.
Ο ιματισμός σχετίζεται περισσότερο με τον κνησμό αφού μετά την αφαίρεση των ρούχων αλλά και με την άμεση επαφή μάλλινων ενδυμάτων ή κουβέρτας με το δέρμα, επιδεινώνεται. Τέλος, το ψυχικό στρες, είτε λόγω της νόσου, είτε ανεξάρτητα αυτής αποτελεί παράγοντα που συμβάλλει στις παροξύνσεις της νόσου.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ /ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η κλινική εξέταση βασίζεται στην κατανομή των βλαβών και στην κλινική εικόνα ανάλογα με την ηλικία. Φυσικά συνυπολογίζονται και οι εργαστηριακές εξετάσεις.
• Κατανομή των βλαβών
Στην ατοπική δερματίτιδα οι βλάβες παρουσιάζονται στις πτυχές, στην πρόσθια και στις πλάγιες επιφάνειες του τραχήλου, στα βλέφαρα, στο μέτωπο, στο πρόσωπο, στους καρπούς και στην ραχιαία επιφάνεια των άκρων χειρών και ποδιών. Γενικευμένη στη βαριά νόσο.
• Κλινική εικόνα ανάλογα με την ηλικία
-Η βρεφική φάση αρχίζει συνήθως κατά τον τρίτο μήνα και χαρακτηρίζεται από ξηρές ερυθρές περιοχές με λέπια στις παρειές και το πηγούνι που αφήνουν απρόσβλητη την περιστοματική και παραρρινική περιοχή. Στις βαρύτερες περιπτώσεις παρατηρείται γενικευμένη εμφάνιση βλατίδων, ερυθρότητα, σχηματισμός λεπιών, φυσαλίδες και εφελκίδες.
-Η παιδική φάση χαρακτηρίζεται από φλεγμονή σε περιοχές πτυχών με αποχρωματισμό και από τα πρώτα σημεία λειχηνοποίησης. Ο έντονος κνησμός ξεκινάει τον κύκλο κνησμού-ξυσίματος.
-Η ενήλικη φάση χαρακτηρίζεται από φλεγμονή των πτυχών, δερματίτιδα του χεριού ή/και του ποδιού, φλεγμονή γύρω από τα μάτια και λειχηνοποίηση της πρωκτογεννητικής περιοχής.
Είναι σημαντικό πως οι περισσότερες βλάβες που αναφέρονται παραπάνω είναι αποτέλεσμα της διαταραχής του επιδερμικού φραγμού που παρουσιάζει το ατοπικό δέρμα.
Σε ένα φυσιολογικό δέρμα το νερό εξατμίζεται συνεχώς και σταθερά από την επιφάνεια του δέρματος με ρυθμό 300ml/24ωρο. Η εξάτμιση αυτή, είναι γνωστή ως άδηλη αναπνοή.
Ο ελλιπής επιδερμικός φραγμός του ατοπικού δέρματος έχει ως αποτέλεσμα την διαδερμική απώλεια ύδατος αλλά και την είσοδο ερεθιστικών ουσιών από το περιβάλλον στο εσωτερικό του. Έτσι, το δέρμα οδηγείται στην αφυδάτωση και κατά συνέπεια στην ξηρότητα, στον σχηματισμό λεπιών, στον κνησμό, στη λύση της συνέχειας της επιδερμίδας, στην ερυθρότητα και στην εύκολη είσοδο αλλεργιογόνων και μικροβίων.
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
- Μικροβιακή καλλιέργεια
- Kαλλιέργεια ιών
- Ορολογικές εξετάσεις
- Ιστοπαθολογία
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Διαγνωστικά κριτήρια ατοπικής δερματίτιδας
1. Απαραιτήτως πρέπει να υπάρχει:
Κνησμώδες δέρμα (κλινικά ή εκ του ιστορικού)
2. Τρία ή περισσότερα από τα κάτωθι:
α. Ιστορικό προσβολής του δέρματος στις πτυχές άκρων και παρειών για παιδιά < 10 ετών.
β. Ατομικό ιστορικό άσθματος ή ρινίτιδας (ή ιστορικό ατοπικής νόσου σε 1ου βαθμού συγγένεια για παιδιά < 4 ετών).
γ. Ιστορικό γενικευμένου ξηρού δέρματος κατά τον τελευταίο χρόνο.
δ. Ορατό έκζεμα καμπτικών επιφανειών (ή παρειών, μετώπου, άκρων
για παιδιά < 4 ετών).
ε. Έναρξη της νόσου κάτω των 2 ετών (δεν ισχύει αν το παιδί είναι < 4 ετών).
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Το πρώτο και πολύ σημαντικό βήμα για την βελτίωση της κατάστασης του ατόμου με ατοπική δερματίτιδα, είναι η εξάλειψη των εκλυτικών παραγόντων.
• Τα αλλεργιογόνα (σκόνη σπιτιού, ακάρι, γύρη, χνούδι ζώων, μούχλα) θα πρέπει να αποφεύγονται γιατί η απομάκρυνση τους έχει ευεργετική επίδραση στην πορεία της ατοπικής δερματίτιδας. Αυτό επιτυγχάνεται με την χρήση καλυμμάτων για προστασία κατά του ακάρεως της σκόνης για στρώματα και μαξιλάρια, σφουγγάρισμα των δαπέδων, αποφυγή χαλιών και επαρκή αερισμό των δωματίων.
• Τα τροφικά αλλεργιογόνα (γάλα, ασπράδια αυγών, φιστίκια) όταν αποκλειστούν από το διαιτολόγιο βελτιώνουν την κατάσταση του ατόμου. Wστόσο είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι με την πάροδο της ηλικίας η σημασία των τροφικών αλλεργιογόνων μειώνεται σε αντίθεση με τα αεροαλλεργιογόνα, που αυξάνεται.
• Τα καλλυντικά, τα αρώματα, η χαμηλή υγρασία, η υψηλή θερμοκρασία,
τα σαπούνια μπορούν να επιβαρύνουν την ατοπική δερματίτιδα και θα πρέπει να αποφεύγονται.
• Το άγχος και η κατάθλιψη μπορεί να αποτελέσουν εκλυτικό παράγοντα και μπορεί να μειώσουν την ουδό του κνησμού. Σημαντική είναι και η θεραπευτική αντιμετώπιση των συμπτωμάτων όπως της ξηρότητας, του εκζέματος, των λοιμώξεων, των εκδορών αλλά και των επιπλοκών που πιθανόν να εμφανιστούν στην ατοπική δερματίτιδα.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ
• Θεραπευτική αντιμετώπιση της ξηρότητας
Η χρήση ειδικών λιπαντικών ουσιών το πρωί και το βράδυ είναι απαραίτητη λόγω του ελλιπή επιδερμικού φραγμού. Τέτοια σκευάσματα σχηματίζουν ένα υμένιο στην επιφάνεια του δέρματος κι έτσι μειώνεται η απώλεια ύδατος και κατ’ επέκταση η ξηρότητα. Επίσης είναι καλό να εξηγείται στον ασθενή η δυσμενής επίδραση τόσο της χαμηλής υγρασίας όσο και της χαμηλής θερμοκρασίας τους χειμερινούς μήνες. Τέλος απαγορεύονται ερεθιστικές ουσίες που περιέχονται σε μάλλινα ρούχα, αρωματικά σαπούνια και αφρόλουτρα.
• Θεραπευτική αντιμετώπιση του εκζέματος
Τα μαλακτικά βοηθούν μόνο την ξηρότητα, ενώ δεν έχουν αποτέλεσμα στο ίδιο το έκζεμα. Τα τοπικά στεροειδή και η πίσσα είναι τα πιο αποτελεσματικά για το έκζεμα.
• Θεραπευτική αντιμετώπιση των λοιμώξεων
Υπάρχουν διάφορα εμπορικά σκευάσματα για όλες τις ελάσσονες μορφές λοιμώξεων που συνδυάζουν έναν αντιμικροβιακό παράγοντα με το κατάλληλο σε ισχύ στεροειδές. Ωστόσο, η θεραπεία με ένα μόνο τοπικό στεροειδές μπορεί να είναι το ίδιο αποτελεσματική. Σε πιο σοβαρές όμως καταστάσεις, όπου συναντάται διαπύηση και κίτρινη φλύκταινα, είναι απαραίτητος ο συνδυασμός αντιβιοτικού και στεροειδούς.
• Θεραπευτική αντιμετώπιση των εκδορών
Οξέα επεισόδια κνησμού μπορεί να προκαλέσουν πολλαπλές εκδορές, ενώ τα ίδια μπορεί να προκαλούνται από φυσική ασθένεια ή ψυχολογικές κρίσεις. Σ΄ αυτές τις περιπτώσεις τα τοπικά στεροειδή δεν αρκούν από μόνα τους, ενώ αντίθετα η χρήση κλειστών περιδέσεων με στεροειδή στα άκρα είναι αρκετά βοηθητική. Η κλειστή περίδεση με ειδικούς επιδέσμους μπορεί να αυξήσει τη διείσδυση του στεροειδούς και έτσι αποφεύγεται η χρήση πολύ ισχυρών στεροειδών.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ
•Δερματοπάθεια οφειλόμενη σε βακτήρια
Ανάπτυξη μολυσματικού κηρίου Η μόλυνση του δέρματος είναι συχνή σε ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα λόγω του υψηλού ποσοστού αποικισμού με Staphylococcus aureus σε αυτούς τους ασθενείς. Το μικροβιακό φορτίο του δέρματος προκαλεί επίσης έκθεση σε υπεραντιγόνο, που ίσως εισάγεται στην επιδερμίδα με το ξύσιμο και αυτό επιδεινώνει την δερματίτιδα. Η θεραπεία είναι τοπικά αντιβιοτικά, καθαριστικά με χλωρεξιδίνη ή ιώδιο και συστηματικά αντιβιοτικά μετά από δοκιμασία μικροβιακής ευαισθησίας.
• Δερματοπάθειες οφειλόμενες σε ιούς
Ερπητοειδές έκζεμα του Kaposi
Οι ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα είναι ευπαθείς στην εξάπλωση δερματικής μόλυνσης από απλό έρπητα.Μυρμηκιές και μολυσματική τέρμινθος. Οι ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα που προσβάλλονται από μυρμηκιές, εμφανίζουν σχετική αντίσταση στη θεραπεία, αλλά ωστόσο η θεραπεία τους δεν είναι διαφορετική από των μη ατοπικών.
• Δερματοπάθεια οφειλόμενη σε μύκητες
Δερματομυκητίαση
Μπορεί να αντιμετωπισθεί με αντιμυκητιασικούς παράγοντες, αλλά οι κρέμες, όπως η κετοκοναζόλη μπορεί να προκαλέσουν ξηρότητα και ερεθισμό.
• Πομφόλυγα χειρός/ποδός
Στην οξεία φάση, τα χέρια ή/και τα πόδια πρέπει να εμβαπτίζονται τρεις ή τέσσερις φορές την ημέρα σε διάλυμα Burow (οξικό αργίλιο 10%) ή μπορεί να εφαρμοστεί αλοιφή θειικού ψευδαργύρου. Όταν το εξάνθημα υποχωρήσει τα εμβαπτίσματα μπορούν να σταματήσουν. Τα τοπικά στεροειδή είναι χρήσιμα στη χρόνια φάση.
ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΕΣ ΤΟΠΙΚΕΣ ΚΑΙ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
Το μυστήριο που περιβάλλει την αιτιολογία της ατοπικής δερματίτιδας καθιστά δύσκολη την θεραπεία της νόσου. Η εξάλειψη όμως των εκλυτικών παραγόντων και η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και των επιπλοκών που παρουσιάζονται, σε συνδυασμό με τοπική και συστηματική θεραπεία βοηθάει σημαντικά τον πάσχοντα.
Τοπικές θεραπείες Πριν από την εισαγωγή των κορτικοστεροειδών στα τέλη της δεκαετίας του 1950, η αλοιφή λιθανθρακόπισσας ήταν η συχνότερα χρησιμοποιούμενη θεραπεία. Η πίσσα είναι αποτελεσματική αλλά δεν έχει πολύ γρήγορη δράση. Σήμερα τα σκευάσματα λιθανθρακόπισσας χρησιμοποιούνται για να περιορίσουν τη χρήση των τοπικών κορτικοστεροειδών σε περιόδους έξαρσης. Εκτός από την αισθητική ενόχληση, η πίσσα μπορεί να αυξήσει την εμφάνιση ηλιακού εγκαύματος. Τα σαμπουάν με πίσσα είναι συχνά ωφέλιμα όταν έχει προσβληθεί το τριχωτό της κεφαλής.
• Τοπικά αντιισταμινικά
• Τοπικά στεροειδή
• Τοπικά αντιμικροβιακά
• Υγρά επιθέματα.
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
• Αντιισταμινικά
• Αντιβιοτικά
ΦΩΤΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Πολλοί ασθενείς είναι πεπεισμένοι για το όφελος της έκθεσης στο ηλιακό φως. Αυτό έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη διαφόρων σχημάτων UV για την αντιμετώπιση αυτής της φλεγμονώδους δερματοπάθειας.
ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
Το Tacrolimus (FK506) και το pimecrolimus (SDZ ASM 981)
ΔΙΑΙΤΑ
Ο ρόλος της δίαιτας και της διατροφικής αλλεργίας/δυσανεξίας στην αντιμετώπιση της ατοπικής δερματίτιδας είναι αμφιλεγόμενος. Για εγκύους ή θηλάζουσες γυναίκες που διατρέχουν κίνδυνο, μία υποαλλεργική δίαιτα μπορεί να μειώσει τον επιπολασμό της ατοπικής δερματίτιδας στα υψηλού κίνδυνου βρέφη τους. Η χρήση διαίτων σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να μειώσει την επίπτωση αλλεργικών παθήσεων από 40% σε 14%. Οι υποαλλεργικές δίαιτες συνιστώνται επίσης για παιδιά κατά τους πρώτους μήνες έως χρόνια της ζωής τους. Επειδή η ευαισθησία στις τροφές τείνει να μειώνεται με την ηλικία, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο επανεισαγωγής των τροφών που έχουν αποκλειστεί στη διατροφή, εκτός από τα φιστίκια. Για την υποαλλεργική δίαιτα, συχνά συνιστάται η κατάργηση του γάλακτος και των ασπραδιών αυγών και σε μικρότερη έκταση των φιστικιών, της σόγιας, των ξηρών καρπών, των ψαριών, των θαλασσινών και του σιταριού.
ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Οι λόγοι μη ανταπόκρισης σε επαρκή θεραπεία είναι η κακή συμμόρφωση του ασθενούς, η αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής σε τοπικό φάρμακο ή έκδοχο, η ταυτόχρονη εμφάνιση άσθματος ή αλλεργικής ρινίτιδας (πυρετού εκ χόρτου), η ανεπαρκής καταστολή και το συνεχιζόμενο συγκινησιακό στρες.